Ammattiyhdistysliikkeellä on rankka neuvottelukevät meneillään. Niin sanottu kilpailukykysopimus, joka muun muassa leikkasi kolmanneksen julkisen sektorin työntekijöiden lomarahoista, hiertää JHL:n neuvotteluiden taustalla ihan oikeutetusti. Sairaanhoitajan työehtojen heikentämisellä ei tietenkään edes ole mitään tekemistä Suomen kilpailukyvyn kanssa – kunhan nyt oikealla keksivät tarpeisiinsa sopivia uudissanoja, jotka peittävät allensa niiden todelliset päämäärät. Tässä nimenomaisessa tapauksessa todellinen päämäärä on julkisen sektorin pienentäminen, ei kilpailukyvyn parantaminen.
Oikealla julkisen sektorin koko nähdään ongelmana. Ongelman syyksi esitetään julkisen sektorin heikkoa tuottavuutta ja ratkaisuksi sen toiminnan tehostamista, työehtojen kiristämistä sekä palveluiden karsimista, jotta julkisten menojen kasvu saataisiin kuriin.
Mistä tämä julkisen sektorin työn parjattu tehottomuus johtuu? Kyse on taloustieteen klassikkoteoriasta: Baumolin taudista. Tauti iskee työvoimavaltaisille aloille, joiden tuottavuuskehitys ei pysy teollisten alojen tuottavuuden kehityksen mukana. Kapitalistisessa järjestelmässä työn tuottavuus määrittelee työn hinnan, mutta teollisten alojen tuottavuuden kasvu aiheuttaa painetta nostaa myös palvelualojen palkkoja, vaikka niiden tuottavuus ei samaan tahtiin nousekaan.
Esimerkiksi autotehtaan tuotantolinjan automaatioaste voi nykyään olla yli 90 prosenttia, mutta miten se sairaanhoitajan työ automatisoidaan? Sairaanhoitaja ei tänä päivänä pysty hoitamaan merkittävästi enemmän potilaita kuin 1960-luvullakaan, sillä sellaista työtä, jonka lopputuote on ihmisen aika ihmiselle (Aaltio 2013), ei voida moneltakaan osin automatisoida tai muutenkaan tehostaa.
Yhteiskunnan etu kuitenkin on, että myös sairaanhoitajan ja muiden julkisten alojen työntekijöiden palkat pidetään palkkakehityksen mukana, jotta näiden alojen koulutettu työvoima pysyy tehtävissään ja uusia opiskelijoita saadaan oppilaitoksiin. Jokainen viimeistään vanhetessaan huomaa kuinka tärkeää sairaanhoitajan työ on, vaikka sen vaikuttavuutta onkin vaikea mitata ja tuottavuutta nostaa.
Kapitalismin lääkkeitä Baumolin tautiin on kaksi, joista ensimmäinen on tehostaminen eli toisin sanoen leikkaukset niin julkisiin palveluihin kuin julkisen alan työntekijöiden työehtoihinkin. Kuinka pitkälle tässä on kenenkään mielestä inhimillistä mennä? Omasta mielestäni kriittinen raja on jo ylitetty: erityistä tukea saavat lapset käyvät koulua ilman minkäänlaisia tukitoimia valtavissa ryhmissä eikä palvelutaloissa asuvien vanhusten vaippoja ei ehditä vaihtamaan kuiviin. Kotihoitajan työpäivän ”juoksulistaa” lukiessa tuli itselleni hiki.
Toinen lääke, jota kapitalismi määrää tautiin ensimmäisen rinnalle, on julkisen sektorin palveluiden ostamista yksityisiltä yrityksiltä. Baumolin tauti koskee kuitenkin myös yksityisen sektorin työvoimavaltaisia aloja, ja palveluiden ostaminen markkinoilta voi jopa johtaa Baumolin taudin pahenemiseen (Tuomala 2012, 54).
Mikäli tahdomme pitää naisvaltaisen julkisen sektorin työntekijöiden palkkakehityksen teollisuusalojen palkkakehityksen mukana ja kehittää palveluita, ovat vaihtoehdot joko rahoituksen merkittävä lisääminen julkisiin palveluihin tai kuten Aaltio (2013) ehdottaa, teollisuusalojen tuotannon hidastaminen.
Varmaa kuitenkin on, että kapitalismi ei tule ratkaisemaan tätä itse luomaansa ongelmaa. Naisen paikka on ammattiyhdistysliikkeessä esittämässä solidaarisia palkkavaatimuksia!
Heidi Hietalahti
Kirjoittaja on erityisen lapsen erityinen äiti ja erikoisen miehen erikoinen vaimo.
Lähteenä käytetty:
Aaltio, Elina 2013. Hyvinvointivaltio, Baumolin tauti ja väärät lääkkeet.
Saatavilla verkosta: http://www.poliittinentalous.fi/ojs/index.php/poltal/article/view/6/8
Tuomala, Matti 2012. Julkisrahoitteiset palvelut osana uudelleenjako- ja hyvinvointijärjestelmää: Pohjoismainen malli. Saatavilla verkosta: http://www.labour.fi/?wpfb_dl=1133
Vallanpitäjät ovat aina yrittäneet verhoilla sanansa mm. sivistyssanojen utuun. Tavallinen tallaaja ( = meikäläinen) lukee ns. huuli pyöreänä ja ihmettelee mitä tuo herra oikein tarkoittaa.
Sote- uudistuksen myötä on tulleet tutuiksi integraatio ja kapitaatio. Taitaa olla edelleenkin suurimmalle osalle epäselviä käsitteitä ?
Onneksi meillä on edelleen ammatistaan ylpeitä ammattimiehiä:
Martti KEKOMÄKI
Artikkelin tunnus: duo13791 (013.791)
© 2017 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Kahdeksan eduskuntapuolueen puheenjohtajat sopivat konsensuslausumassaan 23.3.2014, että maan hyvinvointipalvelut tuotetaan integroidusti ja että ne rahoitetaan kapitaatioperusteisesti. Nämä ovat hyviä asioita, sillä kumpikin niistä tukee samanaikaisesti kustannusvaikuttavuutta ja yhdenvertaisuutta, jotka ovat koko muutoksen tärkeimmät tavoitteet.
Mutta mikä ihmeen kapitaatio? Kapitaatiosumma on vakuutettujen pääluvun ja heidän keskimääräisen tai jollakin tavalla painotetun euromääräisen hyvinvointiriskinsä tulo. Kapitaatiossa maksetaan siis riskin kantamisesta eikä hoitamisesta. Kenenkään hyvinvointiriski ei ole koskaan nolla, perustervekin voi pudota tai jäädä auton alle. Kapitaatiosumman vastaanottava tuottaja ottaa siis rahaa vastaan huolehtiakseen, että potilas saa kaaduttuaan ja auton alle jäätyään hyvän hoidon. Riskin realisoituessa kapitaatiokorvaus ei suurene. Mitä enemmän tuottaja itse hoitaa – ompelee haavoja, ottaa röntgenkuvia – sitä pienemmäksi hänen tulonsa jäävät, koska hoidon kustannukset leikataan pois käteen jäävästä kapitaatiokorvauksesta.
Kapitaatio on siis (yli)hoidon este, disinsentiivi. Kansainvälisessä kirjallisuudessa muutoksesta käytetään nimeä ”inverted incentives”, päälaelleen käännetyt kannusteet. Jos Suomen historiasta halutaan etsiä vastinetta kapitaatiokorvaukselle, on vaivaishoidon soveltama huutolaisjärjestelmä osuva esimerkki: mitä vähemmän syötit huutolaispoikaa, sen enemmän jäi taskuusi rahaa hänen huolenpidostaan.
Suomessa muutos rahoituksen nykymallista kapitaatioperusteiseen rahoitukseen ei ole järin suuri. Kunnilla ja kuntayhtymillä on ollut jo kauan demokraattisesti asetettu kiinteä budjetti, jolla toiminnan laajuutta on pyritty ohjaamaan. Kapitaatiomalli voi tuoda käytettävään summaan väestön hyvinvointiriskiin suhteutettua hienosäätöä, ei juuri sen kummempaa.
Pienten väestömäärien vakuuttamisen ongelmat tunnetaan. Pulma liittyy nimenomaan riskinarvioinnin vaikeuteen. Niinpä esimerkiksi kymmenen hengen yritys maksaa Yhdysvalloissa työntekijöidensä vakuuttamisesta suhteellisesti melkein puolet enemmän kuin sadantuhannen työtekijän suuryritys, jossa yksilökohtainen riski tasoittuu vakuutettujen suureen massaan. Tämä on yksi maan vakuutussuojan puutteiden syy: pienet työnantajat eivät vakuuta työntekijöitään latauskustannusten (loading costs) kalleuden takia.
Riittävän suurien, ”ehjien” väestöjen kapitaatiopohjainen vakuuttaminen näyttää onnistuvan Suomessakin riippumatta siitä, onko tuottaja julkinen vai yksityinen. Kapitaation pulmat alkavatkin vasta siitä, että pelilaudalle on tuotu myös valinnanvapaus. Valinnanvapaudella halutaan virittää markkinaehtoista kilpailua tuottajien välille. Jotta kapitaatio ja valinnanvapaus mahtuisivat samaan työkalupakkiin, kapitaatiokäsitettä on voitava soveltaa yksilötasolle. Koska kapitaatio perustuu riskinhallintaan, on voitava määrittää yksilön hyvinvointiriski.
Hallitusympyröissä on nostettu esiin termit painotettu kapitaatio, henkilökohtainen budjetointi ja niin sanottu peruspalveluiden vapaa kapitaatiorahoitettu valinta. Painotetulla kapitaatiolla tarkoitetaan väestön ikäjakauman huomioon ottamista kapitaatiosummaa määriteltäessä. Henkilökohtainen budjetointi taas ei liity riskinarviointiin mitenkään vaan keskittyy jo todettujen hyvinvointikulujen kattamiseen.
Peruspalveluiden kapitaatioon perustuva, kilpailutettu tuottaminen on kömpelö ratkaisu. Se rikkoo tehokkaasti integraatiotavoitteen – peruspalveluilla ja erikoissairaanhoidollahan on sen jälkeen eri rahoittaja, mikä luo aivan uuden suhteen näiden välille: peruspalveluiden tuottajalle syntyy vastustamaton halu siirtää potilas mahdollisimman pian jonnekin muualle, lähinnä erikoissairaanhoitoon. Tästä syntyy kentällä jopa kilpailuvaltti, kuten Tukholman tuore markkinapohjainen järjestelmä osoitti. Kokonaiskustannukset räjähtivät silti käsiin, koska erikoissairaanhoitoon suuntautunutta lähetetulvaa ei hallinnut kukaan. Hölmöilyä ei kannata toistaa.
Jotta kapitaatio ja valinnanvapaus olisivat yhdistettävissä tukemaan kustannuskehityksen hallinnan ja yhdenvertaisuuden tavoitetta, yksilön riski on siis voitava määrittää.
Henkilötunnuksen avulla yksilötasoiset kustannukset tiedetään kohtalaisen hyvin jo nyt, mutta niitä selittävien tekijöiden määrittely voi viedä vuoden tai pari. Tekijöihin kuuluvat tietenkin sairaushistoria lääkityksineen ja leikkauksineen, mutta myös tehohoidon APACHE-luokittelua mukaillen chronic health status -indikaattoreita, kuten fysikaalisia (painoindeksi, verenpaine) ja biokemiallisia muuttujia sekä elintapojen kuvaajia (tupakointi, alkoholinkäyttö). Tulos ei poikkeaisi kovin kummoisesti tutusta FINRISKI-mittaristosta.
Kapitaation, integraation ja valinnanvapauden suunniteltua, kansainvälisesti aivan ainutlaatuista yhdistämistä uhkaa vaihdantakustannusten – eli muun muassa sopimisen, hinnan ja laadun määrittelyn, tuloksen arvioinnin ja syytteiden käsittelyn – tuntuva lisääntyminen. Koska juristit ja ekonomistit eivät hoida potilaita, on kaikki tämä raha poissa itse palveluista. Onko meillä todella varaa tällaiseen ratkaisuun
Oikea sanonta olisi ollut: ammattilaisia.
Mikä julkisilla varoilla rahoitetun ” julkisen sektorin heikko tuottavuus ” ? Mikä TUOTTAVUUS ?
Haluamatta loukata ketään , voisin ironisesti todeta kuten eräs ranskalainen lääkäri avostellessaan julkisen sektorin terveydenhoitajille nykyisin asetettuja tehokkuusvaatimuksia : ” Kohta saattohoidolta ja eutanasialtakin vaaditaan tehokkuutta ja tuottavuutta …” ! Hänen mielestään tällainen performanssi-ja tuottavuusajattelu ei ole terveellisellä pohjalla, ja se johtaa päinvastaiseen kuin mitä sillä uskotellaan saavutettavan. Näin ainakin on jo nyt hoivatyössä Suomessakin. Miksi siis jatkaa tällä menetelmällä ?
Olisivatko julkiset alat tarkoitettu kokonaisuudessaan tuottamaan vain rahallista hyötyä ja voittoa sen toimijoille, vai ennenkaikkea kunnollisia hyvin toimivia julkisia palveluja ? Ketkä pääsiassa rahoittavatkaan julkista sektoria ? Siis eikö julkista sektoria olekaan tarkoitettu ja luotu nimenomaan koko väestön tarpeisiin ja yhteiskunnan pyörittämiseen tasavertaisesti koko Suomessa ?
Oletetaanko julkisenkin sektorin toimivan riskialttiin yksityisyrityksen strategialla, periaatteilla ja taloussäännöillä ? Nähtävästi näin on ollut ainakin siitä lähtien , kun hallitusvastuuseen on päästetty kipuamaan poliitikoksi ryhtynyt yritysjohtaja kavereineen. Tämä porukka on kaikin keinoin pyrkinyt vähentämään ja hävittämään julkista sektoria. Tämä kuppikunta on ovelasti hivuttamalla luisuttanut sektoria ja samalla koko valtiotakin yhä selvemmin yksityissektorin toimintatavoille ja omistukseen.Ja veroja kuuliaisesti maksavat kansalaiset tietysti joutuvat kantamaan raskaimman vastuun tästä valtion omaisuuden ja varojen vähittäisestä siirtämisestä kaikkein rikkaimpien ja Suomeen verojaan maksamattomien haltuun. Syy siihen miksi valtion ja julkisen sektorin rahoittamiseen tarkoitetun kassan tyhjä pohja häämöttää ei ole suinkaan naisvaltaisten julkisten alojen liian hyvät työehdot ja kesälomarahat, joista leikataan.
Eihän julkista sektoria ole periaatteessa tarkoitettukaan tuottavaksi yritykseksi. Siltä ei pitäisi vaatia taloudellista tuottavuutta, koska se ei ole sen varsinainen tehtävä. Sen tehtävänä on kansalaisten tarvitsemien julkisten palvelujen normaali turvaaminen kaikille ja koko maassa. Valtion ja muiden julkisten alojen työnantajien tulisi hankkia muulla tavoin tuottavuutta toimintaansa kuin kajoamalla julkisen sektorin varsinaisen tehtävän toteuttamiseen ,vaatien siltäkin ” tuottavuutta ”.